Mimořádné události: Únava, nepozornost, nebo stres?

Projetá návěstidla v Ejpovicích, Olomouci a Praze-Smíchově, srážky vlaků v Brně, Ronově nad Doubravou či Jihlavě, ujetý vlak u Martinic. To jsou mimořádné události, které na přelomu února a března hýbaly pozorností médií. Přestože vyšetřování stále probíhají, podle předběžných šetření byla příčina shodná – selhání lidského faktoru, především strojvedoucích. Zajímavým detailem je fakt, že nechybují strojvedoucí podobného věku, zkušeností nebo zaměstnaní u jednoho dopravce. Příčinná souvislost jako by neexistovala.

Strojvedoucí chyby nevylučují, ale nabízí opatrnější pohled. Míní, že jejich řady jsou prořídlé, nemohou si dopřát pořádný odpočinek a nevyhovují jim pracovní podmínky.

Nalezení příčin prioritou

Na situaci samozřejmě reagovali odborníci i zaměstnavatelé. Generální ředitel a předseda představenstva ČD Miroslav Kupec svolal několik porad s vedoucími pracovníky a specialisty z oblasti provozu kolejových vozidel, přičemž jediným cílem bylo najít řešení vedoucí k dalšímu zvýšení bezpečnosti drážního provozu v rámci ČD. Management společnosti přijal několik opatření, která mají v maximální možné míře předejít vzniku mimořádných událostí. „Všichni strojvedoucí jsou standardně seznámeni a poučeni o příčinách vzniku každé konkrétní mimořádné události a o tom, jak se opakování stejných chyb vyhnout, prostřednictvím poučných listů. Dále byla nařízena zvýšená kontrolní činnost při celém výkonu práce. Stovka kontrolorů vozby již zintenzivnila kontroly při nástupu služby i během jejího výkonu. Namátkově vykonávají kontroly přímo při jízdě vlaků a zaměřují se například na styl jízdy a dodržování důležitých bezpečnostních pravidel. Na případné chybné postupy na místě strojvedoucí ihned upozorňují,“ uvedl nedávno Miroslav Kupec.

Že jde skutečně o problém, potvrzují i statistiky, které zveřejnila Drážní inspekce (DI). „V posledních letech se počet mimořádných událostí, kdy došlo k nedovolené jízdě drážního vozidla za návěstidlo zakazující další jízdu, znatelně zvyšuje,“ potvrdil Martin Drápal, mluvčí DI. Při srovnání let 2013 a 2018 počet událostí vzrostl o 78 %. Stejně tak je počet zraněných osob v posledních pěti letech největší mezi roky 2017 a 2018, což je ale způsobeno větším počtem zraněných ze začátku května 2018, kdy se srazily vlaky soukromého dopravce mezi Křemží a Boršovem nad Vltavou, a z úvodu července 2017. Tehdy narazil vlak dalšího soukromníka do zarážedla v Přerově. Oběma těmto srážkám předcházelo projetí hlavního návěstidla zakazujícího jízdu. Trend posledních let je patrný i při srovnání za 1. čtvrtletí roku 2019, kdy došlo celkem k 56 obdobným událostem (2018 – 33, nárůst o 70 %), při kterých bylo v důsledku březnové srážky vlaků v Brně zraněno 22 osob.

Praxe v Rakousku

Nejde však o ryze problém české kotliny. Loni se podobný fenomén nehod, poskládaných do krátkého období, vyskytl i v sousedním Rakousku. Zde po sérii incidentů, kdy byly vlivem projetí návěsti zakazující jízdu poškozeny dvě jednotky Desiro ML anebo railjet, vydala jedna z divizí ÖBB služební pokyn, podle nějž si strojvedoucí před odjezdem vlaku musí nahlas odříkat název návěsti, kterou má zrovna před sebou (když má Volno, hlásit nic nemusí). Totéž platí pro souhlas k odjezdu, povolenou rychlost a u osobních vlaků i název nejbližší zastávky. Tento zajímavý krok Rakušané nazvali Bezpečnost na kolejích, přičemž posílili disciplinární kompetence řídících pracovníků i spoluzodpovědnost za mimořádné události. Dva experti na bezpečnost jsou pak součástí vrcholného managementu ÖBB. Šéfové provozu navíc získali patřičné proškolení z bezpečnosti. Ve výčtu opatření nechybí ani ověření možnosti instalace hlasového záznamníku (černé skříňky) na stanovišti.

Nejde tedy o nic ojedinělého, ovšem co si počít v našich podmínkách? Do jisté míry nezávislý pohled přinášejí dopravní psychologové. Zajímalo nás, jak na problematiku zatížení strojvedoucích v kontextu jejich role ve společnosti pohlížejí právě lidé, kteří hodnotí, zda jsou adepti na funkci strojvedoucího připraveni na bezchybný výkon tak psychicky náročné profese.

Příčina není jedna

Odborníci na psychologii v dopravě míní, že příčin existuje více. A jsou prý na straně strojvedoucích, legislativy i dopravců (množné číslo uvádíme záměrně, neboť v ČR funguje zhruba 100 dopravců a pracuje pro ně více než 9,5 tisíce strojvedoucích. Zhruba třetina jich je u ČD). „Je velmi těžké, respektive nemožné najít pouze jednu příčinu,“ upozornila Daniela Dudová, dopravní psycholožka Dopravního vzdělávacího institutu (DVI).

Vyjadřovat se konkrétněji ke stávající situaci je pro psychology obtížné, jelikož v posledních letech přichází do kontaktu se strojvedoucími po nehodách sporadicky. „Pro nás z nevysvětlitelných důvodů téměř vymizela kategorie mimořádných psychologických vyšetření – příčiny nehod se z psychologického hlediska prakticky neanalyzují,“ zmínila.

Nutnost častějších kontrol

Jedna z možností, jak věcem předcházet, jsou pravidelné kontroly v průběhu pracovní kariéry. „Jsem zastáncem toho, že pouze výběr vhodných kandidátů daný zákonem nestačí. Vstupní psychologická vyšetření jsou velmi dobře nastavená, síto je velmi husté, přesto je podceňována řada faktorů, které ovlivňují člověka v průběhu života i nad rámec výborných předpokladů,“ uvedla.  „Nevidím v tomto ohledu rozdíl mezi strojvedoucími a řidiči profesionály. U profesionálních řidičů jsou pravidla jasně daná. Musí absolvovat vstupní psychotesty a na rozdíl od železnice u nich existuje periodicita vyšetření nad padesát let. Na železnici vyšetříme člověka na začátku kariéry a pak ho nevidíme celý život. To je špatně,“ jmenovala další problém. Nabízí se restrikce, která je však nejzazším řešením. „Zaveďme kontrolní psychologické vyšetření zejména v začátcích pracovní kariéry a dále obdobně jako u řidičů. Strojvedoucí se podrobují jen periodickým zdravotním kontrolám,“ poukázala.

Profese strojvedoucího si žádá člověka odborně zkušeného, ale i osobnostně vyzrálého, schopného nést mimořádně vysokou odpovědnost. U uchazečů je kladen důraz na vynikající kognitivní schopnosti a osobností charakteristiky, jako je psychická stabilita, odolnost v zátěži, samostatnost, rozhodnost a pečlivost při dodržování velkého množství předpisů a pravidel. Důležitá je rovněž motivace, zájem, ochota učit se novému a schopnost vyvinout úsilí.

Odborně i osobnostně vyzrálí

Ne všeho však člověk docílí na prahu dospělosti, k mnohému je zapotřebí více času. Faktor, který s předchozím do jisté míry souvisí, je nízký věk uchazečů. V tomto případě nabízí psycholožka srovnání se situací na silnici. „Dnes může být strojvedoucím osoba starší 20 let, přičemž právě věková kategorie šoférů od 18–25 let vykazuje více rizikového chování. Ačkoli na dráze děláme daleko přísnější výběr, věkový aspekt hraje svoji roli. Tahle profese žádá odborně i osobnostně vyzrálého jedince. Dnes je provoz na železnici daleko hustší, psychická zátěž je větší a doba zácviku krátká.“

Proces výcviku strojvedoucích například u ČD trvá nejčastěji 9–10 měsíců. „Výcvik strojvedoucích je neúměrně krátký ke zvládnutí množství znalostí a získání patřičné praxe. Člověk nevstřebá všechny potřebné znalosti, v mnoha ne rutinních či mimořádných situacích se ocitají úplně poprvé a jsou na ně sami. Vzniklé závady, změny na trati a k tomu mnohdy nedostatek času způsobují stres, který zkušený strojvedoucí překoná snáze a rychleji,“ konstatovala psycholožka.

Bohužel současná generace mladých lidí vstupujících do profesního života má mnohdy jiný postoj k práci než jejich rodiče. „Dříve se uchazeči rekrutovali z řad průmyslováků, evidentní byl hlubší zájem a zaměření k železnici, pro některé byl obor celoživotním snem. Neúspěch pak byl pro dotyčného velkým zklamáním. Motivace a očekávání dnešních uchazečů jsou mnohem povrchnější a zkreslené. Dnes často přijdou na doporučení kamaráda, že to zkusil a prošel, tak to jdou zkusit také.  Lákadlem jsou bezesporu dobré finance, zdánlivá jednoduchost, ale i určitá prestiž,“ popsala Dudová běžnou motivaci dnešních mladých adeptů. Strojvedoucích je však všeobecně málo. A nevypadá to s ohledem k probranému pracovnímu trhu na zlepšení. 

Zastavit nemohou

Nedostatečný počet strojvedoucích na dráze vede v posledních letech k celkové devalvaci tohoto povolání, uchazeči nemají dostatečné předpoklady z hlediska vzdělání, dostatek předchozích zkušeností a znalostí. „Poměrně specifická profese se otevřela lidem, kteří by na ni v minulosti ani nepomysleli,“ srovnala Dudová minulost se současností.

Strojvedoucí se pochopitelně brání a argumentují tím, že vlivem jejich nedostatku jsou přetížení, unavení a ztrácejí koncentraci. „Bezesporu jsou to oprávněné argumenty, které mohou být při jejich náročné profesi příčinnou selhání. Strojvedoucí ve chvíli, kdy cítí únavu, zastavit, odpočinout si nebo aktivizovat se, z podstaty věci, nemůže. Je to práce nesmírně náročná na udržení bdělosti a dlouhodobé koncentrace pozornosti. A nepozornost, ať už způsobená únavou, krátkodobým rozptýlením či přechodným útlumem, je jedna z nejčastějších a nejzávažnějších příčin nehod. „Chceme-li eliminovat riziko selhání člověka, musíme optimalizovat míru a charakter zátěže,“ tvrdí Dudová.

Licence pod drobnohledem

Ne vždy je však na vině pouze pracovní přetížení, důležitost zde hraje i osobní život a způsob odpočinku a dlouhodobé regenerace. „Jsem přesvědčená, že osobní život strojvedoucích je velmi významný pro to, aby dobře fungovali. To, co se řeší doma, běžné problémy s partnery, dětmi, ale i finanční nebo zdravotní potíže, či dokonce úmrtí blízkých může významně ovlivňovat to, jakým směrem se bude ubírat jejich prožívání a myšlenky. Dnes jsou to věci často bagatelizované, ale přitom mnohdy rozhodující,“ potvrdila psycholožka DVI.

Dalším faktorem únavy strojvedoucích, který rezonoval v médiích, jsou „vložáky“ u jiných dopravců, kdy si strojvedoucí po službě u svého zaměstnavatele odejde udělat další směnu k jinému dopravci, namísto odpočinku. Strojvedoucí namítají, že tyto případy se týkají jen procentuálního zlomku profese, neexistuje však nástroj, který by toto tvrzení potvrdil nebo vyvrátil. Vzniknout proto má Monitoring licence strojvedoucího (MLS). „Jde o systém, pomocí něhož je možné sledovat přecházení jednotlivých strojvůdců z vlaku na vlak. Díky tomu je možné sledovat, zda jednotliví strojvůdci nepřekračují zákonnou dobu řízení drážního vozidla. Ta je v současné době stanovená na maximálně 13 hodin. S tím souvisí i přehled dodržování doby odpočinku mezi směnami. Systém připravujeme ve spolupráci s ministerstvem dopravy, Správou železniční dopravní cesty a významnými dopravci,“ vysvětlil ve svém tiskovém prohlášení Drážní úřad. I podle Daniely Dudové jde o dobrý nápad. „Doba odpočinku má sloužit především k načerpání sil. Nepravidelné směny, brzké ranní nástupy, přesčasy, to vše je i pro zapracovaného člověka stále určitou formou zátěže, po které by měl následovat kvalitní odpočinek. Jakási forma kontroly by být měla. Pokud se strojvedoucí opakovaně dopouští závažných chyb, pak je na místě restrikce, obdobně jako je tomu u řidičů,“ navrhla psycholožka k systému MLS další možné řešení.

Simulátory pro novice i mazáky

S připraveností zvládat nestandardní situace a s nimi spojený stres úzce souvisí možnost si „horké chvilky“ vyzkoušet nanečisto. České dráhy nedávno zprovoznily v České Třebové a Praze dva simulátory pro strojvedoucí. Ty lépe připraví uchazeče o práci strojvedoucího na výkon jeho povolání a u stávajících strojvedoucích zlepší jejich návyky při práci.

Podstatná bude také příprava na provozní situace, se kterými se začínající strojvedoucí při jízdním zácviku na lokomotivách vůbec nemusí setkat, a i zkušení strojvedoucí se s nimi potýkají jen výjimečně. Může jít například o jízdu vlaku na přivolávací návěst, v mezistaničním oddílu, obsazenou kolej. Oba simulátory chtějí České dráhy v příštích letech ještě zdokonalovat a doplňovat o další moderní prvky, které přibudou na lokomotivách. Patří mezi ně především evropský vlakový zabezpečovač ETCS. „Na trenažéru je možné nasimulovat prakticky všechny situace, jež mohou v provozu nastat, včetně těch mimořádných, jako jsou překážky na trati a podobně. Výcvik bude zaměřený na ty situace, v nichž strojvedoucí nejčastěji chybují, a které mohou být, nebo byly, příčinou mimořádných událostí. Zároveň se zaměří na situace, které se v běžném provozu nedají nacvičit vzhledem k tomu, že vznikají neplánovaně. Jde především o různé poruchové stavy na trati nebo nepravidelnosti v dopravě a z toho vyplývající komunikace strojvedoucího s výpravčím nebo dispečerem,“ popsal před nedávnem primární využití trenažérů Jiří Lukeš, vedoucí oddělení vzdělávání ČD.

Těžké rozhodování

Poté, co na dané zadání strojvedoucí absolvuje trasu, systém vyhodnotí správnost provedení. Instruktor poté se strojvedoucím celou jízdu podrobně rozebere a vyhodnotí. „Doufáme ve větší rozšíření simulátorů a jejich pevné zakotvení v systému výuky a dalšího vzdělávání, školení či tréninku strojvůdců,“ uvedlo ministerstvo dopravy.  

Simulátor je tedy jen jedna z věcí, která může snížit počty nedovolených jízd souvisejících se selháním lidského faktoru. Úplně je však nevymýtí. Zajímavě ještě zní nápad Drážní inspekce. „Proč nezměnit postupy před odjezdem vlaku ze stanice, a tím snížit riziko nedovolených uvedení do pohybu s často následnou nedovolenou jízdou za cestové nebo odjezdové návěstidlo?“ nadhodil generální inspektor Jan Kučera. „Ve vlacích, kde je vlakvedoucí, by se měl do kontroly návěstidla zapojit právě také vlakvedoucí. Zkontroluje návěstidlo a potvrdí strojvedoucímu, že může skutečně uvést vlak do pohybu. Ve stanicích, kde není od místa zastavení na návěstidlo vidět, připomene vlakvedoucí strojvedoucímu jeho povinnost si toto návěstidlo zkontrolovat, případně zjistit návěstní znak jiným způsobem, například komunikací s výpravčím či dispečerem,“ vysvětlil šéf DI. Do kompletní skládačky budou muset zapadnout i pokročilý zabezpečovač ETCS, systém hlídání licence MLS, častější psychologická vyšetření, poctivý odpočinek, ale i férové restrikce za nedodržení předpisů pro jednotlivce i společnosti.

Názory

Odbor provozu Generálního ředitelství ČD

Po velké sérii mimořádných událostí odbor provozu GŘ ČD provedl analýzu všech případů a zaměřil se na to, zdali existuje nějaký společný jmenovatel. Bral případy z pohledu věkové struktury, skladby směn i avizovaného přetížení strojvedoucích. Tato analýza jednoznačně ukázala, že přímý společný jmenovatel neexistuje. S tak velkým objemem vlaků (cca 7 500), které denně ČD vypravují, se bohužel různým mimořádnostem nikdy nevyhnou. Proto tyto incidenty odbor kvalifikuje jako řadu náhodných událostí za sebou. V současné době, kromě zvýšených kontrol, upozorňuje všechny dotčené zaměstnance na důvody vzniku mimořádných událostí, přestože povinnosti strojvedoucích jsou jednoznačně definovány. Opatření k zamezení takových událostí jsou spíše preventivního charakteru.

Ministerstvo dopravy ČR

Ministerstvo pověřilo zainteresované organizace, aby navrhly konkrétní opatření k posílení bezpečnosti, a podle závěrů bude řešit aplikaci do praxe. Jako prioritní vnímá urychlení zavádění evropského zabezpečovacího systému ETCS. Za důležité považuje nejen zavedení monitoringu práce strojvedoucího či rating, ale i posílení železničního školství a zajištění tréninku na trenažérech pro začínající strojvedoucí. Pracovní skupina tvořená zástupci resortu, SŽDC, DÚ, DI nebo dopravců se shodla na podpoře navržené legislativní změny spočívající v zavedení systému jednotného monitoringu pracovní doby strojvedoucích anebo ratingu, který by pomohl strojvůdcům jezdícím bez mimořádností, ale především posílení železničního školství a zajištění tréninku na trenažérech pro začínající strojvedoucí. Legislativními úpravami se budou zabývat poslanci.

Drážní úřad

Drážní úřad připravuje několik opatření, která napomohou k eliminaci chyb. Dlouhodobě připravuje ve spolupráci s MD, SŽDC a významnými dopravci monitoring licence strojvedoucího (MLS). V současné době je systém MLS ve zkušebním provozu. Je připravená změna zákona o dráhách, podle které bude MLS povinný pro všechny dopravce. Novela myslí i na sankce. Strojvedoucímu, který by nerespektoval současné nastavené časové limity, by mohla hrozit pokuta až do výše 100 000 Kč. Dopravce, který by nutil strojvedoucí pravidla porušovat, by pak mohl obdržet pokutu ve správním řízení až do výše 1 000 000 Kč.

Správa železniční dopravní cesty

„SŽDC půjde cestou implementace ETCS a připraví jasný scénář zavádění tohoto systému na české železnici. ETCS znamená zcela zásadní přínos v oblasti bezpečnosti železničního provozu, neboť představuje moderního nástupce národního liniového vlakového zabezpečovače LS. Ten sice ve své době přinesl razantní zvýšení bezpečnosti, nicméně dnes je již překonán,“ řekl generální ředitel SŽDC Jiří Svoboda.

Drážní inspekce

Drážní inspekce v minulosti vydala řadu bezpečnostních doporučení, která měla za cíl předcházet vzniku mimořádných událostí – například instalaci ETCS. Chce také na celém území zavést na rádiovém systému GSM-R aktivní funkci „Generální stop“. Ta umožní zastavit vlak bez součinnosti strojvedoucího a dále v dopravnách, kde je dovolena výprava vlaků s přepravou cestujících návěstí hlavního návěstidla, zapojit do kontroly postavení hlavního návěstidla vlakovou četu, pokud vlak doprovází.

Federace strojvůdců ČR

Odborová organizace Federace strojvůdců ČR sdílí oprávněné znepokojení veřejnosti z narůstajícího počtu mimořádných událostí. Přestože i jejich vyšetřování je logicky teprve na začátku, v mnoha případech se objevuje předběžný verdikt vyšetřujících orgánů, že za problémem stojí lidská chyba. FSČR však nadále musí poukazovat na skutečnost, že na současném stavu se velkou měrou odráží systémové chyby, k nimž došlo v uplynulých desetiletích. Má na mysli současnou situaci na trhu práce, kde se dopravcům nedostává již několika stovek strojvedoucích. Z nadměrného počtu přesčasových hodin strojvedoucích pramení jejich často až chronická únava a na tratě také do „ostrého“ provozu mnohdy vyjíždějí kolegové, jimž se dosud nedostává dostatek provozních a praktických zkušeností.